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Fillette aux grands yeux

Fiche de renseignements unique - Jeunesse

Pour fréquenter un dispositif jeunesse (accueil périscolaire, restauration scolaire, centre de loisirs, activités jeunesse, etc) une fiche de renseignements unique doit être complétée par un des responsables légaux de l'enfant. Cette fiche est à renouveller chaque année pour chaque enfant.

Cette fiche vient compléter la fiche d'inscription régulière qui doit également être complétée.

Suivi de dossier
Inscrivez ici l'état d'avancement de la demande de manière à renseigner au mieux l'usager. Ex : La demande à été transmise à tel service... / Nous sommes en attente d'une réponse de tel organisme... / Votre demande est en cours de traitement par nos services...
Indiquez l'adresse e-mail du service ou de l'agent en charge du suivi du dossier
Merci de clôturer le dossier une fois que la demande a abouti. Le délai entre la soumission d'une demande et sa clôture ne doit pas dépasser 15 jours sauf cas particulier.

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous puis cliquer sur "Page suivante".

Les informations marquées de * sont obligatoires.

Renseignements concernant le demandeur
Renseignements concernant l'enfant
Responsables légaux de l'enfant
Copie des pages spécifiant le lieu de résidence et les modalités d'exercice de l'autorité parentale. Fichiers .jpg .png .gif .bmp .tif .pdf (2 Mo maximum)
Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.
Extensions autorisées : gif jpg jpeg png bmp tif pdf.
Père (ou 1er responsable légal
Renseignez au minimum un numéro de téléphone (domicile, portable ou professionnel)
Renseignez au minimum un numéro de téléphone (domicile, portable ou professionnel)
Renseignez au minimum un numéro de téléphone (domicile, portable ou professionnel)
Mère (ou 2e responsable légal)
Adresse
Renseignez au minimum un numéro de téléphone (domicile, portable ou professionnel)
Renseignez au minimum un numéro de téléphone (domicile, portable ou professionnel)
Renseignez au minimum un numéro de téléphone (domicile, portable ou professionnel)
Facturation
Copie de votre pièce d'identité, passeport ou carte d'identité en cours de validité. Fichiers .jpg .png .gif .bmp .tif .pdf (2 Mo maximum)
Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.
Extensions autorisées : gif jpg jpeg png bmp tif pdf.
Justificatif de domicile récent, correspondant à l'adresse de résidence principale de l'enfant (facture d'électricité, gaz, téléphone fixe, quittance de loyer...). Fichiers .jpg .png .gif .bmp .tif .pdf (2 Mo maximum)
Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.
Extensions autorisées : gif jpg jpeg png bmp tif pdf.